Tüp bebekte bilinmesi gereken 10 detay!

Prof. Dr. Mustafa Bahçeci tüp bebek tedavisinde ailelerin mutlak ve mutlak bilmesi, bu doğrultuda karar vermesi gereken detayları açıkladı.

Kadının yaşı burada çok önemlidir. 35’in altında, çiftin özgeçmişleri ve aile öykülerinde bu konuyla ilgili risk yoksa korunmasız-düzenli bir yıllık cinsel ilişki sonrası gebelik elde edilemiyorsa doktora başvurulmalıdır. Aynı koşullarda kadın 35 yaş üstünde ise 6 ay, 38’in üzerinde ve yumurtalıklarını olumsuz etkileyebilecek kemoterapi veya yumurtalıkla ilgili bir ameliyat geçirmişse, erkek de de sperm değerlerini kötü yönde etkileyecek kemoterapi veya ameliyat öyküsü varsa çiftler derhal doktora gitmelidir.

İnfertilite (kısırlık) nedenine bağlı olarak bazı hastalarda aşılama öncesi yumurtlama uyarısı veya aşılama gibi üremeye yardımcı yöntemler uygulanmalıdır. Bu grup hastalarda ancak bu yöntemlerin başarısızlığı durumunda tüp bebek tedavisine geçilir. Ancak belirli bir grup hastada ise diğer yöntemlerin başarı ihtimali ya hiç yoktur ya da çok düşüktür. Bu hasta gurubunda tüp bebek ilk seçenek olmalıdır. *Her iki tuba uterinası ( tüpleri) tıkalı olan kadınlar,*Azospermi olguları (erkekte sperm olmaması) *İleri kadın yaşı ( örn.: 38 yaş üstü kadınlar) doğrudan tüp bebek uygulanması gereken çiftlerdir.

Kısırlık araştırması çiftlere eş zamanlı olarak yapılmalıdır. Başlangıç aşamasında yapılan temel testler şunlardır: a. Erkeğe sperm testi, b.Kadının yumurtlamasının araştırılmasına yönelik kan (hormon) testleri ,c. Kadının tüplerinin açık ve rahim içerisinin normal olup olmadığının araştırılmasına yönelik testler. Bu amaçla en sık ilaçlı rahim röntgen filmi ( Histero-salpinga-grafi, HSG) çekilmektedir.

Tüp bebekte başarı oranı birden fazla ölçütle değerlendirilmektedir. 1-Fertilizasyon ( Laboratuvarda Döllenme) Oranı: Bu oran iyi laboratuvarı olan merkezlerde %80’ in üzerinde olmalıdır. 2-Biokimyasal Gebelik (Kanda gebelik testinin pozitif çıkması): Bu oran %50 civarındadır. 3-Ultrasonografi İle Görüntülenebilen Ve Takip Edilen Gebelik Oranı: Bu oran %40 civarındadır.4-‘’Eve Canlı Çocuk Götürme’’ Oranı: Bu oran ise %30 civarındadır. Hastaları ilgilendiren temel değerin de sonuncusu olması gerekir. Üç başarısız deneme sonrası aileler için gebelik elde etme oranını maalesef çok arttırmamaktadır. Preimplantasyon genetik tanı (embriyo transferi öncesi genetik araştırma), co-culture ( laboratuar ortamında suni ana rahimi oluşturulması) , sperm seçim yöntemlerinin değiştirilmesi gibi ek uygulamalar yapılmaktadır. Ancak bu yöntemlerin de başarıyı anlamlı oranda artırdığına dair yeterli kanıt henüz yoktur. Benim şahsi tecrübelerime göre bu hastalara blastosist transferi önerilmeli ve bu hastalarda eğer embriyoları blastosiste gitmiyorsa transfer yapılmamalıdır. Böylece hastanın, transfer sonrası boşu boşuna büyük ümitlerle beklemesinin önüne geçilmiş olur.

Günler boyunca gelişip hücre sayılarını artıran embriyolar beşinci günden itibaren iki ayrı hücre tipine ayrılarak aralarında bir sıvı biriktirir. Bu embriyolara ‘Blastosist’ denir. Ne yazık ki her embriyo bu aşamaya kadar gelişimini devam ettiremez, daha erken bir dönemde gelişimini durdurur. Sadece o embriyoyu oluşturan sperm ve yumurta kaliteleri fazla düşük değilse embriyo gelişimine devam eder, aksi halde vücut savunma mekanizmasının bir sonucu olarak düşük kaliteli hücrelerin birleşmesiyle oluşan embriyoların gelişimlerini daha erken bir dönemde durdurur. Yapılan çalışmalar, blastosist evresine ulaşmış embriyoların dahi bir bölümünün gebelik oluşumuna ya da gebeliğin devamına izin vermeyecek kadar düşük kaliteli hücreler içerdiğini göstermiştir. Ancak bu oran erken dönemde gelişimini durduranlara oranla çok daha düşüktür. Sonuç olarak; hastaya blastosist transfer etmek gebelik şansını artırmak anlamına gelir. Hastaya ne kadar az embriyo transfer edilirse blastosist transfer ederek gebelik şansı o kadar artırılmış olur. Bu nedenle, transfer sayısının kısıtlandığı durumlarda blastosist transferi uygulaması başarıyı artırıcı bir etki yapar. Örnek olarak ülkemizde iki yıl önce uygulamaya giren yönetmelik transfer edilen embriyo sayısına kısıtlama getirmiştir.

Bu uygulama sonucu tüp bebek sonucu oluşan çoğul gebelikler ki bunlar çok riskli gebelikler idi, anlamlı olarak azalmıştır. Bu yeni durum bizim merkezlerimiz de dahil olmak üzere bazı kliniklerin daha fazla blastosist transferine yönelmelerine neden olmuştur. Bizim merkezlerimizde artık tüm transferlerin yaklaşık yarısına yakını beşinci günde yapılmaktadır. Hastadan yeterli miktarda ve kalitede blastosist elde edilmesi durumunda, tedavilerin başarısız kalma nedeni olarak embriyo dışı nedenlere yönelmek faydalı olacaktır. Neden tüm embriyolar blastosist aşamasına kadar bekletilip ondan sonra transfer edilmiyor? Bu sorunun yanıtında da blastosist transferlerinin dezavantajlarından söz etmemiz gerekir. Bugün tüp bebek uygulama teknolojileri ne kadar gelişirse gelişsin unutmamalıyız ki insan vücudunun sofistike ve mükemmel mekanizmasını bire bir taklit edebildiğimizi söylemek çok güçtür. Zira insan vücudu ve biyolojisiyle ilgili bilgimiz ne kadar artarsa, bilmediklerimizin ve yeni soruların farkına varmaya devam ediyoruz. Sonuç olarak embriyoları laboratuar şartlarında uzun süre bekleterek blastosist evresine ulaşmalarını beklerken onları daha erken bir dönemde vücudun doğal ortamına bırakarak orada gelişmelerini sağlamalarına göre ne kadar ödün verdiğimizi bilmiyoruz. Özetle kendimize su soruyu soruyoruz: bu embriyo blastosist oluşturmadı, acaba ben bu embriyoyu gelişiminin daha erken bir döneminde rahme vermiş olsaydım acaba orada blastosiste ulaşacak mıydı? İşte blastosist transferinin riski budur, bu nedenle her vakada uygulanmaz. Elimizde bu riski karşılayacak sayıda embriyo olması ya da dediğim gibi, ne olursa olsun embriyoların uzun dönem gelişimlerini izlememizi gerektirecek gerçek sebepler olması lazımdır.

Günümüzde sperm kalitesi dendiğinde artık eskiden olduğu gibi sperm sayısı, hareketliliği, şekli gibi parametreleri düşünmüyoruz. Biliyoruz ki, spermin gerçek kalitesi yukarıdaki soruda da anlattığım gibi onun kalıtsal yapısı ve bu yapının çevresel faktörlerden ne kadar etkilendiğidir. Çünkü embriyo gelişimine spermin asil katkısı bunlardır. Geleneksel sperm tetkik parametreleri ile bahsettiğim kalıtsal özelliklerin durumu arasında direk bir ilişki gösterilmemiştir. Artık sperm analizi yaparken embriyo gelişimine etki edecek gerçek kalitelerinin durumunu anlamaya çalışıyoruz. Önemli olan kalıtsal özellikleri en az hasar görmüş, mümkünse hiç görmemiş spermleri seçebilmek ve yumurta hücresi ile bunların birleşmesini sağlayabilmektir. Sperm hücresinin yüksek büyütmede seçilmesi (IMSI), bazı moleküllere bas kısmının bağlanması ya da bağlanmaması yoluyla seçimleri (PICSI ya da MACS benzeri yöntemler) bu amaçla kullanıma girmiştir. Ne yazık ki, bu seçim yöntemlerinin geçerliliği tam anlamıyla ve en doğru bilimsel yöntemlerle henüz kanıtlanmamıştır. Bunun için daha zamana ihtiyaç duyulmaktadır. Gene de bizim laboratuarlarımız da dahil olmak üzere bu tip yenilikleri kullanıp hastaların gebe kalma olasılıklarını artırmaya çalışan çok sayıda merkez bulunmaktadır.

Genetik incelemelere kesin ihtiyaç duyulan durumlardan ilki; ailede kalıtsal yolla geçen, doğacak bebeğe intikal edebilecek ve sorumlu kromozom ya da gen bölgesinin bilindiği durumlardır. Bu bölge ya da kromozomlar embriyolar üzerinde incelenip hastalıksız embriyolar transfer edilebilir. Bir diğer durum tekrarlayan gebelik kayıpları, yani ard arda düşük yapma ya da tam tersi tekrarlayan başarısızlıklardır. Her iki durumda da bazen embriyoların genetik olarak problemli olmaları sorunun kaynağı olabilir. Dolayısıyla çiftlere tüp bebek tedavisine başlamadan önce detaylı olarak tetkik yapılmalı ve embriyoların genetik problemi dışında aynı soruna neden olabilecek diğer nedenler ayıklanmalıdır. Bundan birkaç yıl önce bayanın ileri yaşı, ileri sperm problemleri (çok kısıtlı sayıda sperm bulunması ya da hiç olmaması) gibi durumlarda da embriyo üzerinde genetik incelemelere ihtiyaç duyulur denirdi. Günümüzde bu bakış acısı biraz daha gevşemiş gibi duruyor.

Tüp bebek tedavi yöntemleri ve uygulamaları baş döndürücü bir hızla gelişiyor. En güncel tekniklerden biri embriyoların dinamik takibidir. (Embriyoscope) Bu tekniği Türkiye’ye ilk defa bizim ekibimiz getirdi ve en çok da bizim laboratuarlarımızda uygulanıyor. Artık embriyolar takipleri süresince çok kısıtlı bir zaman dilimindeki görüntüleri ile değil, her 15-20 dakikada bir yedi bölgeden alınan görüntülerinin birleşmeleri ile oluşan videolar ile inceleniyor, kaliteleri bu verilere göre saptanıyor.Bu demektir ki artık embriyoların gelişimleri hakkında çok daha fazla elimizde bilgi birikiyor. Tüp bebek uygulamalarının başladığı yıllardan bu yana ilk kez embriyo gelişimi hakkında bu kadar fazla veri toplayabildik ve elimizdeki bu bilgiler çok değerli. Şu anda Türkiye’den bizim dahil olduğumuz uluslararası bir bilim grubu bu veriler üzerinde çalışmalarına devam ediyor. Yeniliklerle başarı şansı ne kadar artıyor? Bu sorunun cevabı için biraz daha beklememiz gerekiyor. Ancak embriyo secimi için sunulan dinamik izleme tekniği gerçekten başarı sansını artırıyor. Ancak burada dikkatli olunması gereken nokta; birkaç farklı şekilde dinamik embriyo takibi yapılabiliyor ve bunların hepsi aynı sonucu vermiyor.Bizim kullandığımız sistem şu anda dünyada bulunan en sofistike dinamik takip sistemidir. Biz ve bizim kullandığımız sistemi kullanan diğer merkezler (şu anda dünyada 100 dolayında var) başarı oranlarının arttığını gösterdiler. Umudum, bu sistemin diğerleri ile bilimsel karsılaştırmasını yapan bilimsel çalışmaların bir an önce yayınlanması ve farkın kanıtlanmasıdır.

Günümüzde iki farklı dondurma tekniği var; yavaş ve hızlı. Beş yıl öncesine kadar yavaş dondurma daha çok uygulanırken günümüzde hızlı dondurma tekniği tercih ediliyor. Çünkü bu teknikle embriyoların tamamının, yani tüm hücrelerinin hiç hasarsız canlıklarını devam ettirmeleri ihtimali daha yüksek. Bu da doğal olarak başarı oranlarına yansıyor. Burada dikkatinizi çekmek isteyeceğim nokta; bize başvuran çiftlerimizden aldığımız izlenim dondurma-çözdürme işlemlerine biraz çekingen yaklaştıklarıdır. Oysa tüp bebeğin geleceği dondurma-çözdürme işlemlerinde. Çünkü; artık uluslararası anlamda başarı bir çifte uygulanan birkaç tedavi sonrası elde edilen gebelik oranı olarak ölçülüyor.

Doğal olarak bu birkaç tedavinin içinde dondurma-çözdürme sikluslarının olması istenen bir durum, zira her tedavide kadına yeni baştan hormon vererek yumurtalıkları uyarmak yerine bir seferinde elde edilen birkaç kaliteli embriyonun saklanarak sonraki uygulamalarda bunların çözdürülerek transferi daha çok istenen bir durum. Üstelik dondurma-çözdürme tedavilerinin bir avantajı daha var; bazen yumurtalıkların uyarıldığı tedavilerde kullanılan ilaçlar yumurtaları büyütürken rahim dokusunun embriyoyu kabul etme mekanizmasına zarar verebiliyor. Oysa dondurma-çözdürme tedavilerinde rahim dokusu diğer duruma göre çok daha doğal bir halinde ve embriyoyu kabul etme mekanizması zarar görmemiş. Bugün dünyada birçok merkez (bizim merkezlerimiz de dahil) rahimim bu durumunu transfer öncesinde değerlendirip, çiftin gebelik şansını artırabilmek adına, elde ettiğimiz tüm embriyoları donduruyor ve bir sonraki ay rahimim doğal haline kavuştuğunda çözdürüp transfer ediyoruz. Bu uygulamanın geçerliliği ve çifte faydası artık bilimsel yayınlarla ispat edilmiştir. Kısaca özetlemem gerekirse, dondurma-çözdürme teknikleri merkezlerin toplam başarılarında önemli bir yer tutar. Hastalar bu parametreyi çok iyi incelemelidir diyorum.

Bu soruyu şöyle yanıtlayacağım; ortalama üç! Ama bunu da açıklamam gerekir. İstatistiksel olarak tüp bebek tedavisine başvuran çiftlerin %95’i üç kez tekrarlamalıdır. Geri kalan %5’i içinse bir sınır yoktur. Bize başvuran bir hasta gebe kaldığında önceden dışarıda on altı deneme yapmıştı. Bu çift yüzde beş’lik dilimde idi. Ama bilimsel yayınlar göstermektedir ki, tüp bebek tedavisine giren çiftlerin yüzde doksan beşi ilk üç denemeden sonra gebelik şanslarını anlamlı olarak artıramamaktadır.